关于疫情中催生的“电话复诊+送药到家”合规性思考
作者：杨雅君
关于疫情中催生的“电话复诊+送药到家”
合规问题的思考
2020年初，突如其来的疫情，让大家被迫性地减少外出，日常生活都开始“零接触”和“互联网”化。为减少感染风险和减轻一线医护人员的工作负荷，各地纷纷倡导群众不要恐慌性就医，尽量避免非必要的就诊，各地医院也都采取实名就诊和网络预约挂号制度。在疫情期间，更有医疗机构为常见病、慢性病的患者，推出了“电话复诊+送药上门”的人性化服务。
“电话复诊+送药上门”，无疑为常见病、慢性病的居家病人提供了方便，但是，目前的法律框架下，该种模式真的被允许吗？
一、 医生能否采用电话问诊方式复诊？
根据《执业医师法》第二十三条第一款 的规定，医师必须“亲自诊查”。而对于“亲自”的认定，在实务中一般要同时满足“本人”和“现场”两个要件。
对于常见病、慢性病的复诊，2018年7月国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》等规范后，已经有限制地放开。医疗机构可以对于慢性病、常见病的患者进行非现场性的复诊，但必须同时满足以下条件：
1、 医疗机构需取得互联网诊疗相关资质（具体有两种模式：第一、在服务方式中申请增加“互联网诊疗”，第二、申请“设立互联网医院”）；
2、 医师应当掌握患者病历资料,确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病；
3、 医师仅能对原有相同诊断，即已确诊的常见病、慢性病的相同诊断进行复诊，当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时,医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动,引导患者到实体医疗机构就诊。
根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条，诊疗活动是指通过各种检查,使用药物、器械及手术等方法,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。简言之，诊疗活动是具有资质的医护人员按照诊疗规范实施的高度专业的活动。因此，诊疗活动的开展，均应遵循准入制原则。当前我国的法律法规并未在互联网诊疗之外，放开“亲自诊查”的现场性的要求。因此，我们认为，即使在疫情这一特殊情况下，也不得随意扩大理解“亲自诊查”的服务方式，采用电话方式进行问诊、复诊，由于时空的间隔，并不符合“亲自诊查”的诊疗规范。
根据《执业医师法》第三十七条，医师在执业活动中，未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
综上，虽然我国当前政策导向鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，但对于开展电话复诊，相关医疗机构还需慎之又慎。
二、 医疗机构能否未经医生复诊，直接通过自有药房向该医疗机构患者销售原诊断所需的常用药品？
对于大部分常见病、慢性病患者来说，长期服药是客观需求。部分药品，特别是非处方药已经可以通过各实体药店甚至网络药店进行销售、配送。为应对疫情带来的复诊、补充常用药的不便，医疗机构在掌握患者病史和用药需求的情况下，能不能不通过医师复诊，直接通过自有药房向患者销售原诊断所需的常用药？
答案仍然是否定的。
医疗机构虽然有自有药房，但是该药房并非独立的主体，而是作为医疗机构诊疗结构的一部分。医疗机构必须经医生诊断、开具处方，方可向就诊的患者提供药品。《国家药品监督总局关于纠正医疗机构及其药房对外销售药品问题的通知》明确规定“在目前体制下，医疗机构药房是医疗机构的一个组成部分。它的服务对象应该是在本院就医、凭医生处方取药的病患者。其目的是为方便病患者就医取药。它不属于药品商业经营企业，不应对外进行药品销售，否则，应依据《药品管理法》的有关规定，按无证经营药品处理。”
同时，《医疗机构药品监督管理办法（试行）》第二十三条：医疗机构不得采用邮售、互联网交易、柜台开架自选等方式直接向公众销售处方药。
结合前述规定，若医疗机构未经医生诊查，直接销售药品，则可能按照无证经营药品处理。根据《药品管理法》第一百一十五条，未取得药品生产许可证、药品经营许可证或者医疗机构制剂许可证生产、销售药品的，可能面临以下行政责任：责令关闭，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品（包括已售出和未售出的药品，下同）货值金额十五倍以上三十倍以下的罚款；货值金额不足十万元的，按十万元计算。
三、建议与意见
医疗机构为应对疫情给慢性病、常见病患者就诊、复诊、配药带来的不便，急患者之所急，积极开拓、探索针对性、个体化、人性化的服务是值得鼓励的，但不应以违法违规为代价。
为开创人性化、定制化服务，同时符合合规性要求，我们认为医疗机构目前可采取以下方式提升服务：
（一）电话提示复诊、预约复诊。
（二）有条件的医疗机构可积极申请互联网诊疗资质或设立互联网医院。
根据江苏省政府办公厅5月11日加快新型信息基础设施建设扩大信息消费若干政策措施新闻发布会上的内容可知，截至5月10号，江苏省已经建成互联网医院一共63家，其实在线运营的，已经接入监管平台的有85家，累计开展108136人次的诊疗，网上开具处方已经有39193张。关于互联网医院的建设，江苏省的计划是，2020年内达到一百家，三年之内让所有二级以上医院都要建成互联网医院。
5月12日，江苏省办公厅发布《关于加快新型信息基础设施建设扩大信息消费若干政策措施的通知》,要求省卫生健康委、省医保局、省工业和信息化厅等负责制定智慧医院、互联网医院建设指南，在二级及以上医疗机构建设智慧医院、互联网医院，开展统一规范的互联网医疗服务。
因此，在此政策利好的情况下，我们建议符合条件的医疗机构，可以积极探索互联网医疗的新形式。
智慧健康的时代已经到来，但是监管规范并没有放松，医疗服务的便利化和合规化，始终应当齐头并进。
《执业医师法》第二十三条第一款：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。
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