浅析互联网医疗主要模式
医药与健康法律专业团队 杨雅君
摘要：2014年，互联网医疗的概念首次被提出，之后各类法规、规范陆续出台。目前我国从规范层面的互联网医疗主要有三类，分别是实体医院在服务方式中新增互联网诊疗模式、设立互联网医院，以及通过互联网实现远程会诊。互联网医疗作为医师多点执业、医师会诊的集中领域，医疗责任的承担，让许多实体医院，尤其是作为医师第一执业机构的公立医院困惑且担忧。本文将从互联网医疗的概念及边界出发，解读当前互联网医疗的支持体系、发展情况，并对互联网医疗的责任承担进行具体分析。
一、互联网医疗的概念与边界
（一）概念的提出
2014年8月21日，国家卫生和计划生育委员会发布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，首次提出了运用通讯、计算机及网络技术等信息化技术，支持医疗活动的概念，但并未明确互联网医疗的具体模式和边界。
2015年7月、11月，国务院《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》、工信部《关于印发贯彻落实《国务院关于积极推进“互联网＋”行动的指导意见》行动计划（2015－2018年）的通知》相继印发，细化了各职能部门在促进互联网医疗发展过程中的责任与工作要求，但仍未明确互联网医疗行业具体的规范要求。
（二）模式的确认
2018年，是互联网医疗的法规、政策大年，在这一年中，伴随着国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》及《远程医疗服务管理规范（试行）》等三个规范性文件的印发，互联网医疗的定义、模式及相关执业准则终于得以明确。
在《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中明确，“互联网+”医疗服务主要包含三种模式，分别是：
1、依托互联网，开展远程健康管理服务，实现实体医院诊疗模式化更新，即在执业方式中增加互联网诊疗的情形。该种模式，主要对医院原有执业模式的进行信息化、技术化提升，就部分诊断增添了互联网模式，互联网因素介入较少，以下简称“实体医院互联网诊疗模式”。
2、设立互联网医院的模式，即依托实体医院，申请设立互联网医院，在实体医院初诊等基础上，通过互联网技术在线开展部分常见病、慢性病复诊的全流程诊疗服务，允许医师掌握患者病历资料后，在线开具部分常见病、慢性病处方。相对于实体医院互联网诊疗模式，互联网医院的科室设置、人员配备都更加齐全，该种模式以下简称“互联网医院”。
3、通过互联网通讯信息技术，各医疗机构之间便捷开展远程医疗活动，如远程会诊等，以下简称远程医疗。远程医疗主要包括两种情形，分别是：一、邀请方医疗机构直接向受邀方医疗机构发出邀请，受邀方通过互联网技术，为邀请方患者诊疗提供技术支持；二、邀请方或第三方机构搭建远程医疗服务平台，受邀方根据平台匹配或主动应答，运用互联网技术，为邀请方患者诊疗提供技术支持的医疗活动。
（三）互联网医疗的边界确认
从上述模式可以看出，目前我国政策、法规所规定的互联网医疗，是狭义的互联网医疗，其固有参与主体为医疗机构，可以是实体医疗机构，也可以是经注册的互联网医院；其他参与主体还可以包含网络信息平台企业、网络通信企业等。广义的互联网医疗包含一切通过互联网通讯技术，提供的医疗健康服务，包含“春雨医生”等通过互联网技术提供日常健康咨询及诊前咨询服务。
通过春雨医生的网络介绍，我们可以很清楚的知道，春雨医生所提供的咨询服务，并非严格意义上的诊疗行为，无法以春雨医生及其注册医生为服务供体，无法提供医疗检测、诊断及开具处方等常规诊疗服务。个人认为，“春雨医生”从本质上看仅为互联网信息交流平台，类似限定知识范围的“知乎”或“百度知道”，并非真正的互联网医疗。因此，类似“春雨医生”等诊前咨询、健康咨询等互联网知识服务，并不在本文互联网医疗的讨论范围内。
2018年7月17日国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》，三个规范全面地规制了互联网医疗三种模式的准入条件、行为规则等内容，使互联网医疗在可控、规范的前提下，健康、稳步地发展。
二、互联网医疗的支持体系
在当前形势下，互联网医疗迎来了发展的最好时刻，宏观上有法规、政策的推动，项目推进上，又有各类资金的踊跃投入，目前互联网医疗正式一片欣欣向荣。
（一）允许医生多点执业
互联网医疗的主要创新模式即为互联网医院，其他模式均是通过互联网技术，对传统诊疗、医疗行为在便利性上的变革。为实现互联网医院的建立，在2018年8月提出互联网医疗概念后，仅隔两个多月，国家卫计委、发改委等部门就联合印发了《推进和规范医生多点执业的若干意见的通知》，明确了允许临床、口腔、中医类别医生“多点执业”，解决了互联网医院注册医师的实际障碍，有效的促进了互联网医院的发展。
（二）互联网通讯技术的发展
5G的议题不仅是科技圈和电子圈的热议话题，关注互联网医疗发展的人，也时刻关注5G的发展。作为互联网医疗依托的主要技术手段之一，互联网通讯技术的发展，极大的促进了互联网医疗的发展。今年3月，全国首例通过5G网络进行的远程外科手术，在中国人民解放军总医院得以实现。5G网络的高速率、低延时等特性，有效保障了手术期间信息传输的即时性和稳定性。
（三）医保结算体系的畅通
2019年7月31日，国家医保局公开答复了互联网医疗收费纳入医保的问题，明确国家层面并未将互联网医疗排除在医保报销外，支持各地医保部门根据基金承受能力，将符合条件的互联网诊疗项目纳入医保支付范围。目前江苏已经出台远程医疗价格、报销等政策。
三、互联网医疗目前的发展现状
（一）互联网医院数量增速迅猛
动脉网蛋壳研究院据公开信息统计，截止 2018 年11 月，全国落地运营的互联网医院已经扩充到约119家。与动脉网2016年统计的数据相比，互联网医院数量增长了4倍，带有“互联网医院”字样的企业正以每周两家的速度快速增长。
（二）互联网融资市场热闹非凡
2018年是互联网医疗的融资大年，吸引了中投中财、中电健康产业基金、复兴同号等知名投资机构的注资，全年融资总额超19亿美金。[ 动脉网，《2018年互联网医疗投资总额超19亿美金，医院成新兴力量》]
（三）互联网巨头投资意愿强
各大互联网金融巨头，也热衷投资互联网医疗，如阿里巴巴在收购中信21世纪后，更名阿里健康，加入了互联网医疗市场；腾讯也推出了包含预约挂号等功能的健康管理平台。
四、互联网医疗中医疗责任承担问题
如前所述，不管是何种模式的互联网医疗，医疗机构是固有参与主体，互联网医院中包括互联网医院所依托的实体医疗机构；在远程医疗中，至少包含邀请方、受邀方两方医疗机构。而为实现互联网医疗，医疗机构通常还会与第三方机构共同合作，搭建互联网服务平台。
所以，在通常的互联网医疗服务中，除患者外，还往往涉及一个以上的医疗机构以及第三方信息平台，相较于传统医疗模式，主体多，责任承担更为复杂。
作为第三方平台机构，平台机构本身作为信息媒介或技术载体，并不是互联网医疗的核心业务，即诊疗服务的实际参与方，平台机构的权利义务主要集中在技术支持和信息保护方面，相应责任大都在与医疗机构的合作协议中予以明确，因此，平台机构一般不会成为医疗责任的承担主体。
关于互联网医疗中，其他主体之间的责任承担问题，主要涉及两个层面的法律关系，第一是医疗损害纠纷，第二是合同纠纷，以下将根据不同模式进行讨论：
（一）实体医院互联网诊疗模式
在该模式中，医疗机构的主体并未变更，根据《互联网诊疗管理办法（试行）》的规定，该模式下，医疗机构仅需向原发证机关申请开展互联网诊疗活动即可，而元发证机关审核合格的，也仅仅是在医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本的服务方式中增加“互联网诊疗”。因此，在该模式下，医患双方实际的参与主体并未发生变更，仅仅是诊疗方式的变更，由此引发的医疗纠纷，仍应按照《侵权责任法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规处理。
（二）互联网医院模式
根据《互联网医院管理办法（试行）》的规定，互联网医院为一个诊疗科目、科室设置、人员及房屋设备设施等均有独立标准的新兴主体，一方面更便利的实现了医师的多点执业，同时有效促进了优质医疗资源的共享与下沉。但也带来了医疗纠纷责任主体确认的难题。
事实上，早在2014年《推进和规范医师多点执业的若干意见》中，就已对医师多点执业的责任问题进行了较为详细的规定：
首先，从法律关系看，多点执业医师与第一执业地点医疗机构之间通过聘用（劳动）合同确认认识（劳动）关系和权利义务，并依法参加社会保险；多点执业医师与其他医疗机构之间，一般仅为劳务合同关系，需要通过劳务协议来约定工作任务、医疗责任、薪酬等，国家鼓励第一执业机构以外的其他医疗机构及医师个人购买医疗执业保险。
其次，多点执业的医师在发生医疗损害或纠纷时，应当由发生损害或纠纷的医疗机构和医师按照《侵权责任法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规处理，其他非当时医疗机构均不承担相关的责任，也不介入对医师进行任何惩处。。只有在相关医师出现违反法律、法规、规章等情形时，若第一执业地点是公里医院的，第一执业地点医疗机构虽不是当事主体，不承担相关民事责任，但接到当事医疗机构的情况通报后，仍应当按照《事业单位工作人员处分暂行规定》等进行处分。
（三）远程医疗
远程医疗实质上是通过互联网技术实现的远程会诊，但是随着互联网因素的介入，大部分情况下都会包含第三方平台机构。
就医疗纠纷责任承担而言，由于其本质属于远程会诊，因此，笔者认为，对外责任的承担应当根据卫生部发布的《医师外出会诊管理暂行规定》《加强远程医疗会诊管理的通知》确认，即在远程会诊中，相对于患者来讲，医疗责任承担着应当是邀请方医疗机构。
从邀请方与受邀方的内部关系来看，受邀方与邀请方之间的关系为医疗知识的咨询关系。《远程医疗服务管理规范（试行）》明确，不论是那种情形的远程医疗，各方都应当通过协议来明确各自的权利义务。在远程医疗服务的流程规定里，第一步即要求各方签订合作协议，且明确协议应当约定医疗损害风险和责任分担等事项。因此，若是从责任的落脚点看，应当是由各方通过协议约定的。
互联网医疗正在蓬勃发展，有效的推进了医疗行业资源上下贯通、信息共享、业务协同的实现，通过网络预约、远程诊疗等方式，也极大的便利患者的就医，一定程度上解决了患者看病难的难题。截至2018年底，我国网民规模已经达到8.29亿，巨大的互联网医疗需求，也推动者互联网医疗的不断发展。但是，互联网医疗也必将带来一些传统医疗未曾出现的法律问题，如本文所述的医疗责任认定问题，以及本文未提及、但是可以预见的、相对于传统医疗更容易出现的患者信息泄露等问题。但是在当前法规、政策不断完善的情况下，我相信，中国的互联网技术、法律规范，会克服一切发展中的难题，互联网医疗的发展必然是势不可挡。
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