黄梦婕 云崖大健康专栏｜​已向医保报销的医疗费还能向侵权人主张吗？

在人身损害赔偿纠纷案件中，部分受害人会向侵权人主张已向医保报销或已由医保统筹支付部分的医疗费。在审判实务中，以下三种处理方式较为常见：

方式一：支持受害人的相关诉请，但要求受害人在侵权人赔偿后主动向社保机构退还

参考案例：（2020）苏02民终2925号

一审法院认为，关于侵权人主张住院费用中使用了医保统筹、相关费用不计入损害赔偿范围的意见，无法律依据，受害人无论是否获得医疗保险赔偿，均不能作为减轻侵权人承担赔偿责任的理由。同时，因医保基金涉及社会公共利益，受害人所获法院支持的医疗费赔偿额中，涉及医保统筹支付的金额既然已经由社保支付，则该部分中应由侵权人承担的部分，应由受害人在获得侵权人赔偿后在合理期限内主动退还社保机构。二审法院驳回上诉维持原判，并且认为，受害人在治疗期间向社保机构报销医疗费与本案其主张侵权人赔偿医疗费是基于不同的法律关系。对于受害人所获得的医疗费赔偿额中，涉及医保统筹支付的部分，相应的返还问题系社保机构与受害人之间的关系，且一审法院也已对此进行了考虑处理，故对侵权人上诉提出的应通知社保机构参加诉讼的意见，法院不予采纳。

 

方式二：驳回受害人的相关诉请

参考案例：（2019）陕04民终383号

二审法院认为，关于已经由医疗保险机构报销的医疗费，因该费用不属于被受害人实际减少的损失，故应从受害人的医疗费中扣除。

 

方式三：通知社保机构作为第三人参加诉讼，支持其直接向侵权人行使追偿权

参考案例：（2014）宁民终字第2441号

在该案中，受害人因交通事故受伤入院治疗。因侵权人未及时为受害人支付医疗费，故受害人使用其基本医疗保险金支付了部分医疗费。受害人提起诉讼后，社保机构作为第三人参与诉讼，并向侵权人主张其支付的部分医疗费。最终，一审及二审法院均支持了社保机构的主张，判决侵权人直接向社保机构支付该部分医疗费。

根据现行法律规定，对于人身损害赔偿纠纷案件中受害人的赔偿仍采用填平原则，并不支持受害人获得额外利益。若受害人的部分医疗费已通过医保报销，则其相应损失已经获得弥补，其再次要求侵权人赔偿，即属于额外利益，不应得到法院的支持。但若单纯地驳回受害人的诉请，将导致侵权人实际上因医保报销而减轻了赔偿责任。因此，部分法院会采用方式一，即判决侵权人将应赔偿的全额医疗费支付给受害人，受害人再将医保报销部分主动退还给社保机构。这种方式最大的弊端在于受害人后续是否退还社保机构无人监督。若无人主动告知，社保机构就无从知晓相关判决的存在，即使知晓相关判决的存在，由于社保机构并非案件当事人，也无法凭判决书申请执行。因此，简单地驳回受害人诉请或支持受害人诉请都不是合适的处理方式。

 

笔者认为上述三种处理方式中，方式三为最优解。该方式既避免了受害人额外获利，又考虑到了侵权人的赔偿责任问题，还保障了社会公共利益。

首先，方式三避免了社会公共利益受损。虽然《社保保险法》第30条规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。但实务中，由于社保机构缺乏了解医疗费产生原因的途径，往往在支付医疗费后，不会向应负担的侵权人追偿。此时，就需要法院发挥其职能，通知社保机构作为第三人参加诉讼，向侵权人主张其支付的医疗费。

其次，方式三减轻了各方当事人的诉累。若社保机构不作为第三人参加诉讼一并主张，则根据《社会保险法》和《社保基金先行支付暂行办法》相关规定，社保机构在先行支付医疗费后，应先要求侵权人偿还，若侵权人逾期不偿还的，再向法院提起诉讼。反观方式三，能够在一个诉讼案件中，尽可能一次性解决纠纷，避免了各方当事人的诉累。

最后，方式三兼顾了各方当事人的利益。在人身损害赔偿纠纷案件中，已由医保报销部分医疗费的处理问题，关系到受害人、侵权人和社保机构三方的利益。相较方式一和方式二，方式三既保证了受害人不会额外获益，又保证了侵权人充分履行其赔偿义务，更保证了社保机构利益即社会公共利益不受损失。

但方式三在实践过程中也存在一定障碍。例如，根据《民事诉讼法司法解释》，有独立请求权的第三人有权向人民法院提出诉讼请求和事实、理由，成为当事人；无独立请求权的第三人，可以申请或者由人民法院通知参加诉讼。若社保机构不主动申请作为有独立请求权的第三人参加诉讼，法院是否有职权通知其参加诉讼？

笔者认为，首先法院应当通知社保机构相关案件情况，其次社保机构出于维护社会公共利益的考虑应当主动申请参加诉讼。若由于各种原因最终社保机构没有作为第三人参加诉讼的，无论判决支持或驳回受害人的相关诉请，法院都应考虑将判决内容告知社保机构，以便社保机构及时向受害人或侵权人进行主张。